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住居確保給付金申請書

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提出者

書類の種類

様式（原本提出）

ご自分で用意する添付資料（写し提出）

備考

全員

申請書
確認書

（様式1－1）
生活困窮者住居確保給付金支給申請書
（様式1－1A）
住居確保給付金申請時確認書

全員

本人確認書類

下記のいずれか1つ（※1）
〇運転免許証（住所変更している場合は両面）
〇住民基本台帳カード
〇パスポート（一般旅券）
〇個人番号（マイナンバー）カード（表面のみ）
〇健康保険証
〇住民票（※2）
〇戸籍謄本等
〇各種福祉手帳等

※1 写真なしの場合、2つ求める自治体があります。

※2 本籍地とマイナンバーの表示は不要です。

離職した方

離職を証する書類

右記を用意できない場合
（参考様式5）（※3）
離職状況等に関する申立書を提出

下記のいずれか1つ
（雇用保険関係）
〇雇用保険被保険者離職票
〇雇用保険受給資格者証
（社会保険関係）
〇健康保険任意継続被保険者証
（雇用者が交付する文書）
〇退職辞令
〇退職所得の源泉徴収
〇雇用保険被保険者資格喪失届
〇解雇通知書
〇有期雇用契約の非更新通知

※3 参考様式5は自治体により異なる場合があります。

廃業した方

廃業を証する書類

下記のいずれか1つ
〇廃業届
〇その他廃業したことを証明できる書類

※4 参考様式5－2は自治体により異なる場合があります。

就業機会が
減少した方

就業機会の減少を
証する書類

右記を用意できない場合
（参考様式5－2）（※4）
就業機会の減少に関する申立書を提出

下記の例示を参考にしてください。
〇雇用主からの休業を命じる書類、メール等
〇シフト表等（減少する前後）
〇請負契約等のキャンセルが分かる資料

全員

収入を証する書類
（世帯全員分）

右記を用意できない場合
住居確保給付金に係る収入状況表
（個人事業主用）

下記のいずれか1つ
〇給与明細書
〇賃金明細書
〇報酬明細書
〇源泉徴収票等（※5）
社会保険料控除前（額面）の支給額がわかるもの

※5 最近減収した方については、源泉徴収票ではなく、月別の明細をご提出下さい。

〔〕に加え、下記給付を受けている方
年金給付
〇年金振込通知書等、年金（額面）の額がわかる書類

失業給付
〇失業給付の額がわかる書類
その他の定期的な公的給付（※6）
〇当該公的給付の額がわかる書類

※6 児童手当、児童扶養手当、障害年金、障害児福祉手当、（配偶者の）育児休業給付金等

※7 預金通帳で入金額が確認できる場合は省略可能です。

全員

資産を証する書類
（世帯全員分）

〇預貯金通帳など

現在、
住まいが
ない方

住まいに関する資料

家主等に記入を依頼
（様式2－1）
入居予定住宅に関する状況通知書

（賃貸借契約後に提出）
〇賃貸借契約書

現在、
住まいが
ある方

家主等に記入を依頼
（様式2－2）
入居住宅に関する状況通知書

（様式2－2と同時に提出）
〇賃貸借契約書

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